Porträtt: Ju högre chef desto friskare

Inte sir Michael Marmot, i alla fall. I 30 år har han forskat på sociala faktorers effekt på hälsa och ohälsa. Alla hans resultat pekar åt samma håll: Ju högre social status, desto friskare är du.

Det är inte bara skillnad mellan rik och fattig. Sambanden kan vara betydligt mer subtila än så. En svensk undersökning från 1990-talet visade att disputerade levde längre än personer med hög akademisk utbildning men utan doktorsgrad.

— Stress är inte en fråga om arbetsbörda, det är en fråga om kontroll. Ju lägre status, desto mindre kontroll har du över tillvaron, säger Michael Marmot.

I dag är han professor vid avdelningen för epidemiologi och folkhälsa, vid University College London. År 2000 adlades han av drottningen för sin forskning.

Förra året presenterades rapporten Fair Society, Healthy Lives — även kallad "the Marmot Review". I den pekar Michael Marmot och hans kollegor ut sex områden som det brittiska samhället måste arbeta med för att höja befolkningens hälsa. Det handlar bland annat om att alla barn ska få en god start i livet, och att alla ska erbjudas bra utbildning och en trygg arbetssituation.

Men strävar inte redan samhället efter det?

— Jo, och hälsan har också förbättrats för samtliga, vilket är fantastiskt. Men i exempelvis Storbritannien och Sverige har ojämlikheten i hälsa mellan olika sociala grupper inte minskat. Det finns svensk forskning som antyder att klyftan till och med växer, i synnerhet bland kvinnor. Så de förbättringar vi åstadkommer är inte rättvist fördelade i dag, säger Michael Marmot.

De områden som rapporten lyfter fram är vida, och tycks vid första anblick vara självklara mål. Forskarnas poäng är att hälsoproblem inte är något man åtgärdar genom att satsa på vården, utan genom att bygga ett rättvist samhälle. För orättvisor är betydelsefulla, visar Michael Marmots studier. Människor får sämre hälsa av att andra har det bättre. Ju större klyftor, desto sämre mår de som inte befinner sig i det översta skiktet.

Men betyder det att vi alla måste ha exakt samma status för att lösa våra hälsoproblem?

— Nej. Alla samhällen har hierarkier. Det kommer alltid finnas människor som har det bättre och sämre än jag själv. Det som spelar roll är om jag kan leva ett liv som känns värdigt och värdefullt, där jag känner mig delaktig i samhället. Som att ha ett jobb, eller att som gammal kunna köpa presenter till barnbarnen. Sådant blir inte omöjligt av att någon har högre status än jag. Det handlar alltså inte om avundsjuka.

Michael Marmot är välformulerad och korrekt. Hans tonläge är dämpat och milt pedagogiskt, som man kunde vänta sig av en brittisk professor. Men intensiteten och engagemanget går inte att ta fel på.

Extrema globala hälsoklyftor

"Jag välkomnar det, jag tvivlar inte en millisekund på att vår premiärminister gjorde det rätta. Men i den nya WHO-rapporten står att en miljard människor i världen lever i slum, och att det skulle kosta 100 miljarder dollar att åtgärda det. När vi skrev det kändes det som en oerhörd siffra, vem skulle kunna skaffa fram så mycket pengar? Nu vet vi att alla som lever i kåkstäder skulle kunna få rinnande vatten i sina hus — för en tjugofemtedel av de pengar som fyra regeringar trollade fram på några dagar."

Man kan bara dra en slutsats, menar Michael Marmot. Vi tycker helt enkelt inte att de globala hälsoklyftorna är tillräckligt viktiga och akuta för att vi ska göra något åt dem.
Då, 2008, hoppades han att den ekonomiska krisen skulle bli den rika världens chans att omprioritera.

Har vi gjort det?

— Inte än. Men det betyder inte att vi inte kan förändra saker i framtiden. Det värsta vore om vi använde krisen, den nu pågående krisen, som en ursäkt för att faktiskt förvärra situationen. Nu talas det om att det är för dyrt att ha hälsosamma arbetsplatser och bra arbetsrätt... Det är oroväckande.

Snart fyller Michael Marmot 67. Att pensionera sig verkar inte vara något han överväger. Det ligger faktiskt i linje med hans egen forskning att låta bli, för hälsans skull.

— Den ökande folkhälsan gör att befolkningen åldras. Det är underbart! Men vi måste lista ut hur vi ska hantera det. Att göra som nu; du uppnår en viss ålder och "pang!" är du ute ur systemet — det tror jag inte är något bra sätt. Den där abrupta övergången från sysselsättning till overksamhet ... vi måste tänka om där. Annars kommer det påverka äldres hälsa negativt.

Michael Marmot säger att han använt de första tjugo åren av sin karriär till att förstå sociala faktorer bakom ohälsa, resten av karriären till att försöka påverka samhälle och politiker.

— Först sysslade jag med det här för att jag tyckte att vetenskapen var intressant. Nu gör jag det för att jag tycker att situationen är moraliskt oförsvarlig.

Stort ansvar gav färre hjärtproblem

— Folk trodde att jag gjort något misstag i studien. Men vem påstår egentligen att det är mest stressande att befinna sig i toppen? Få höga chefer önskar sig ett lågstatusjobb, men många på botten vill klättra uppåt. Det motsäger inte hypotesen att stress leder till ohälsa — det är en fråga om vilka faktorer som leder till stress, säger Michael Marmot.

2005 publicerades hans bok Statussyndromet (som kom på svenska året efter). Där förklarade han hur låg status och känslan att inte kunna kontrollera sitt liv leder till stress, som aktiverar biologiska mekanismer i kroppen. Det ökar vår risk att bli sjuka.

Men han är tydlig med att det inte bara handlar om fysiologiska effekter av stress. Stressen ökar också risken för att vi gör annat som skadar hälsan — röker, dricker, och äter ohälsosamt. Rökning är en klassfråga i dag, konstaterar Michael Marmot, och fetma också. I synnerhet bland kvinnor. Informationskampanjer för att komma till rätta med problemen kan i värsta fall öka ohälsoklyftorna. Utbildade och välavlönade människor lyssnar, personer längre ner på samhällsskalan gör det inte.

— Det här betyder inte att vi ska sluta med informationskampanjer, för det finns människor som har glädje av dem. Men vi måste arbeta på fler nivåer så att alla kan få del av förbättringarna.

Han påstår inte att det är lätt. Snabbmatsrestaurangerna är till exempel fler i fattiga områden, och snabbmat är en viktig faktor bakom övervikt och ohälsa.

— Hur löser man det problemet, i ett fritt samhälle? Det finns inget självklart svar. Men det betyder inte att vi inte ska jobba med frågan.

Stort politiskt gensvar

— Av orsaker som jag inte riktigt förstår är många ekonomer beredda att fortsätta argumentera att hälsa inte styrs av sociala faktorer. Men alla bevis talar emot dem, hävdar Michael Marmot bestämt.

Vad gäller politikernas respons på hans forskning, är han överväldigad.

— Jag kunde inte vara mer entusiastisk! När man leder en utredning undrar man om någon någonsin ska lyssna på resultaten. Den här hösten sammanträder 80 regeringar för att diskutera sociala faktorer bakom ohälsa, inspirerade av WHO-rapporten. Det är verkligen inte illa för att vara resultatet av vetenskaplig forskning, säger Michael Marmot belåtet.

Även i Storbritannien har gensvaret varit stort. Just nu samarbetar Marmot med 30 städer runtom i landet för att försöka omsätta sina resultat i praktisk politik. Han har också goda kontakter med kollegor och politiker i Sverige. Bland annat Göteborg och Malmö arbetar nu med att utvärdera kopplingar mellan sociala faktorer och ohälsa.

Om 50 år, kommer de sociala olikheterna i hälsa att vara mindre — eller större?

— Haha... Som man brukar säga, förutsägelser är alltid svåra, särskilt de som gäller framtiden... Vad jag kan säga är att vi vet hur vi kan minska klyftorna. Och ohälsan har minskat snabbt de senaste decennierna — så vi gör något rätt. Men effekten är ojämnt fördelad. Därför bör vi ha två mål: att öka allas hälsa, och att minska olikheterna. Det går. Frågan är bara om vi kommer prioritera det tillräckligt högt.