Debatt:

"Hörnfeldt bortser från viktiga perspektiv"

CLAES SUNDELIN, professor i socialpediatrik,
f.d. barnhälsovårdsöverläkare

MARGARETHA MAGNUSSON, barnsjuksköterska, med. dr, vårdutvecklare
DAGMAR LAGERBERG, fil.dr,
docent i samhällsmedicinsk forskning om barn

CLAES SUNDELIN, professor i socialpediatrik,
f.d. barnhälsovårdsöverläkare

Vi tycker inte att Hörnfeldts analys är ointressant. Maktperspektivet bör alltid beaktas, och det kan naturligtvis finnas en risk för att de etablerade åsikterna används på ett förtryckande sätt utan att detta varit avsikten. Ett program av barnhälsovårdens art utformas alltid av professionella som både har latenta och manifesta värderingar. Vi tycker dock att Hörnfeldt skjuter åtskilligt över målet och bortser från viktiga perspektiv.

För det första: det är bättre att ha god hälsa än dålig hälsa. Fyraåringskontrollen, som vi föredrar att kalla den, infördes i första hand för identifikation av hälsoproblem och funktionsnedsättningar som med fördel kunde behandlas tidigt i syfte att skapa optimala förutsättningar för barnets utveckling. Syn- och hörselproblem är bra exempel, eftersom de i regel är lätta att åtgärda och det knappast är kontroversiellt att vilja upptäcka sådana problem tidigt. Att identifiera tillväxtstörningar som behöver utredas och eventuellt behandlas borde väl också kunna uppfattas som något för barnet viktigt.

Som exempel kan nämnas så kallad failure to thrive (barnet som inte tar sig) och vissa hormonrubbningar, som innebär att barnet avviker på ett karakteristiskt sätt från sitt eget tillväxtmönster. Failure to thrive är oftast en signal på påtagliga brister i omsorgen om barnet som i så fall är viktiga att upptäcka, och hormonrubbningar kan med framgång behandlas. Även påtagligt överviktiga och feta barn behöver uppmärksammas och få tidig hjälp.

I fråga om det mentala antyder Helena Hörnfeldt att barnhälsovården förmedlar medelklassvärderingar om god psykisk hälsa till utsatta grupper. Det kan ligga något i detta. Även inom detta område vill vi dock hävda att det i många fall inte handlar om imaginära problem utan om högst faktiska svårigheter som kan ställa till det för barnet i den fortsatta utvecklingen. Som exempel kan nämnas oförmåga att kontrollera blåsa och tarm, vilket innebär påtagliga problem i kamratgruppen och oftast uppfattas som ett besvärligt problem för barnens föräldrar oberoende av bakgrund. Dessa tillstånd är som regel behandlingsbara. Påtagliga problem med koncentration och starka aggressiva tendenser försvinner inte av sig själva och kan skapa stora sekundära problem för barnen.

För det andra: när det gäller utvecklingsfärdigheter som att rita en huvudfoting och annat, instämmer vi i att problemet är av annan karaktär. Barn som saknar vissa färdigheter upplever som regel inget lidande, och vanligen har föräldrarna inte heller reflekterat över att deras barn skiljer sig från andra barn. För vår del anser vi att i vilken mån man ska leta efter avvikelser av denna typ måste avgöras av dels hur massiva svårigheterna är, dels vilka möjligheter man har att hjälpa barnet på traven i dess utveckling. Vi anser således att denna fråga delvis är av empirisk art.

Vi vill i detta sammanhang upplysa om att fyraåringskontrollen har blivit föremål för en omfattande utvärdering. Syftet var att vid tio års ålder jämföra hälsan hos barn som genomgått fyraåringskontrollen och barn som inte gjort det.

Några större skillnader i hälsa förelåg inte mellan grupperna, men barn som genomgått fyraåringskontrollen hade i högre grad fått hjälpmedel mot syn- och hörselavvikelser samt behandlingsinsatser för exempelvis blås- och tarmproblem. Utvärderingen resulterade i tämligen klara rekommendationer om vilka undersökningsmoment som borde bibehållas och vilka som borde utmönstras tills man fått en starkare vetenskaplig grund. Ett påtagligt resultat var att den omfattande psykologiska intervjun togs bort på grund av att den inte gav korrekta förutsägelser om framtida psykisk hälsa. Förändringar av denna typ skulle knappast komma till stånd om maktutövning var det centrala.

För det tredje: såsom Hörnfeldt själv påpekar har resultaten från fyraåringskontrollen också använts för att påvisa skillnader på gruppnivå, till exempel att barn i socialt utsatta områden har en sämre hälsa än barn i mer privilegierade områden. Vi anser i motsats till Hörnfeldt att sådan kunskap är viktig för samhällets möjligheter att angripa sådan problematik, exempelvis genom att allokera resurser till utsatta områden. Man kan väl också se denna kunskap som en viktig pusselbit i vår förståelse av samhället och av hur klyftor uppkommer i befolkningen.

I fråga om hemmiljöns betydelse för barns utveckling rör vi oss nog inte med så svåra fördomar som antyds i Hörnfeldts resonemang om möblemang, glasbord och tv-tittande. Anledningen till att man rekommenderar sparsamt tv-tittande för de minsta barnen har sin grund i kunskaper om den unga hjärnan och dess utveckling. Barn under två år som tittar ensamma på tv har svårt att hantera informationen. Att läsa med barn har i flera studier visat sig gynnsamt för barnets språkutveckling, vilket kan komma barnet till godo i samband med senare inlärning.

I flera avseenden handlar det således inte om moraliska värderingar hos några som tror sig veta bättre utan om faktiska förhållanden. Vi ser det som värdefullt att frågor av denna typ tas upp i samtal på jämlik grund. Vår utgångspunkt är att alla föräldrar vill sina barns bästa. Ett fruktbart sätt att arbeta på är enligt vår mening att barnhälsovård och familjer etablerar ett partnerskap i frågor av denna typ.

Så här svarar HELENA HÖRNFELDT, doktorand och lärare i etnologi, Stockholms universitet:

"I grunden står vi inte så långt ifrån varandra"

Claes Sundelin, Margaretha Magnusson och Dagmar Lagerberg skriver i sin replik på min artikel "Är du normal, lille vän?" (Tvärsnitt 4:08) att jag skjuter åtskilligt över målet och bortser från viktiga perspektiv.

I grunden tror jag inte att vi står så långt ifrån varandra i synen på barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa. Däremot kan man konstatera att vi, utifrån skilda vetenskapliga traditioner, har något olika fokus. I den tradition jag själv tillhör ses även den medicinska kunskapen som ett slags kulturellt uttryck som varierar vid olika tidpunkter. Därmed inte sagt att jag bestrider Sundelin, Magnusson och Lagerbergs påpekan om att det är bättre att ha god hälsa än dålig hälsa och att införandet av barnavårdscentraler och fyraårskontroller har medfört stora fysiska hälsovinster för barn som har vuxit upp i Sverige under 1900- och 2000-talen. Jag menar heller inte att det enbart skulle handla om imaginära fysiska och psykiska svårigheter som barnhälsovården arbetar med, utan jag är högst medveten om att barns fysiska och psykiska besvär är reella problem som barnhälsovården på ett tidigt stadium kan identifiera och förhoppningsvis i förlängningen avhjälpa.

Sundelin, Magnusson och Lagerberg vill upplysa om att fyraårskontrollen har blivit föremål för en omfattande utredning under 1970- och 1980-talen. I denna utredning framgår för övrigt att fyraårskontrollens psykomotoriska undersökning och beteendeintervju visat sig sakna värde. Som jag också nämner i min artikel försvann den omfattande psykologiskt inriktade intervjuguiden ganska snart i den allmänna fyraårskontrollen. Däremot finns, oavsett de nya rekommendationer som utvärderingen av fyraårskontrollen på 1970- och 1980-talen ledde till, den psykomotoriska utvecklingsbedömningen kvar i basprogrammet på flertalet svenska barnavårdscentraler. Min forskning handlar emellertid inte om att bedöma om dessa undersökningar är bra eller dåliga, eller om de är tillräckligt evidensbaserade. Som jag skriver i artikeln är jag intresserad av att förstå hur det kommer sig att dessa slags undersökningar infördes i slutet av 1960-talet och fortfarande utförs om än i modifierad form. Varför är det viktigt för samhället att kontrollera barns utveckling? I vad mån avser kontrollen samhällets och i vad mån det enskilda barnets utveckling? Därtill ligger i mitt forskningsintresse att förstå denna praktiks kulturella meningssammanhang. Fyraårskontrollen är i min forskning en väg att förstå mer övergripande normer om barn, utveckling och normalitet.

Att verksamheten på barnavårdscentralerna rymmer ett visst mått av maktutövning kan rimligen inte betraktas som särskilt förvånade. Vilken rådgivande verksamhet gör inte det? Även Sundelin, Magnusson och Lagerberg går nog med på att det är rimligt att diskutera den kulturella normeringens följder och karaktär. Också de mest välvilliga intentioner riskerar att resultera i exkludering och marginalisering av grupper och enskilda individer. Detta är något som de senaste årens forskning om strukturell diskriminering visat på en rad välfärdsstatliga områden. Att barnhälsovården skulle stå utanför denna samhälleliga maktordning är därmed högst osannolikt. I detta sammanhang vill jag göra tydligt att de återkommande problembeskrivningarna av "invandrarhemmen" som nämns i artikeln är hämtade från intervjuer med personal på barnavårdscentralerna och visar på en organisering av ett "vi" och "de andra", där "de andra" konstrueras som problem och mäts i relation till en outtalad (svensk) normalitet. Till sist vill jag påpeka att jag inte argumenterar mot statistikens värde för att visa skillnader på gruppnivå, särskilt om syftet med statistiken är att utjämna samhälleliga orättvisor. Det finns emellertid ingen motsägelse i att samtidigt synliggöra att själva uppmärksammandet av problemkategorier i sig riskerar att låsa fast dessa kategorier som problematiska.