Sjukskrivningar och kulturmönster i ohälsans land

Ohälsotalet — alltså det antal dagar som varje svensk i genomsnitt är borta från sitt arbete på grund av sjukdom — var år 2005 uppe i 42 dagar, därefter har det sjunkit något men är ännu mycket högt. Som jämförelse kan nämnas att i grannlandet Finland är bara hälften så många sjukskrivna, i Danmark en tredjedel och i Tyskland en fjärdedel.
Det här debatteras inom politiken i termer av "utanförskap" och bland stressforskare som tecken på att människor inte är skapade för de påfrestningar det moderna samhället bjuder — något som bekräftas av att en så stor del av sjukskrivningarna handlar om "symtomdiagnoser", alltså fall där diagnosen baserar sig mer på patientens egen berättelse om och upplevelse av sjukdomen än på faktiska provsvar. I den allmänna debatten har det också förts fram åsikter om invandringens negativa betydelse.

Kort sagt har de höga ohälsotalen setts som ett varningstecken för ett samhälle som råkat i olag. Uppenbart för alla är att ohälsotalen vittnar om ett kraftigt överutnyttjande av systemet och att sjukförsäkringarna har kommit att användas på ett mer varierat sätt än vad som var avsett. Det handlar dock mindre om medvetet fusk, även om sådant förekommer, än om de möjligheter som försäkringarna öppnar för.

Flest sjukskrivna i norrland

Det vi kom att koncentrera oss på var den häpnadsväckande regionala variation som rådde inom landet. För det första var det inte storstadsområdena som hade de höga talen utan landsbygden. För det andra var det i sådana bygder med rik tillgång på natur och ett utvecklat friluftsliv som talen sköt i höjden. Flest gick sjukskrivna i Norrlands inland och lägst siffror visade de inre delarna av Götaland. Detta passade illa med hypotesen om att stress på grund av det moderna samhällets påfrestningar var en pådrivande faktor. Inte ens när man kalibrerade ohälsotalen för sådana självklara parametrar som skillnader i arbetstillfällen, demografi och socioekonomiska omständigheter, försvann denna regionala variation. Var det något på platsen som höll folk friska eller som gjorde dem sjuka?

För att få svar på detta genomförde vi en serie med lokalundersökningar i två av de län som uppvisade den största kontrasten: Jämtland med ohälsotal på 60 och Jönköping med 34. Frågan vi ställde handlade alltså inte om vad som gjorde människor sjuka — för det finns det som vi sett en uppsjö av förklaringar till — utan hur det var att leva som sjukskriven i olika delar av landet. Svaret var ganska entydigt.

"Jag skulle inte ens gå ut till brevlådan och ta in posten, om jag var sjukskriven", berättade en tjänsteman från Jönköpings län, och en annan fyllde i att om man hade blivit sjukskriven då skulle man stanna hemma och bli frisk så fort som möjligt. Att ens visa sig vid fredagens rusch på ICA var det inte till att tala om. Tanken på att söka ersättning utan att vara påtagligt sjuk, skulle vara detsamma som att synda mot Guds sjunde bud: "Du skall icke stjäla".

Vittnar kanske inte sådana attityder om en intensiv social kontroll och bringar till livs länets långa frikyrkliga traditioner? Det visade sig vara en alltför enkel slutsats. På flera av de orter vi undersökte i länet var invandringen betydande. En kommun som Gislaved hade samma andel utrikes födda som Malmö, befolkningen hade rötter i mer än 60 nationer och här fanns katolska, ortodoxa, muslimska och protestantiska trosbekännare. Senast var det flyktingar från Somalia och Irak som hade bosatt sig i kommunen. Här var uppenbarligen förklaringen mer komplex än att jantelagen tillämpades. Utmärkande för orterna var ett intensivt föreningsliv där folk sportade, orienterade, gick på brukshundsklubben, läste i cirklar och fyllde sin fritid tillsammans med andra. Det gick snörräta spår mellan hemmet, jobbet och idrottshallen. Det var lätt att "komma in" i samhället bara man var beredd att bidra.

Jönköpings län var välsignat av småföretagarandan, av modernitetens ihärdiga förhoppningar om att morgondagen ska bota dagens tillkortakommande. Ett slags weberiansk protestantisk etik, om man så vill, men rotad mer i hur vardagen var organiserad än i relationen till Gud.

Bidrag — en moralisk rätt?

Avståndet till Stockholm var stort och den gängse uppfattningen var att "Centrum" åren igenom hade tappat bygden på vinsterna från skogen och från vattenkraften och nu också tömt byarna på folk. Det fanns en moralisk rätt att kräva tillbaka något av det man under åren bidragit med till samhället och man åberopade ofta folkhemmets jämlikhetstanke som moralisk instans. Av tradition och ren motsträvighet slöt också många upp bakom den jämtländska självständighetsrörelsen. Man hade blivit annorlunda, man var förfördelad.

Sjukskriven var man från arbetet, inte resten av livet. Att vara arbetslös innebar sällan att vara sysslolös, som det ofta påpekades. Fritiden i Småland inbjöd till att mötas över klassmässiga, religiösa och etniska gränser. Här höll man ett öga på varandra och möttes nästa dag på jobbet. Fritiden i Jämtland däremot handlade mycket om friheten i landskapet, om att träffa släkt och vänner. För försörjningen var landskapet ofta betydande. Under bärplockningen, på höstjakten och vårvinterns fiske var det möjligt att fylla på frysboxen inför nästa säsong. Att vara ute var också att bidra till det sociala nätverk som höll kontakterna inom byn och familjen vid liv. "Jag förstår inte hur jag hann med att arbeta förr", sade en tjänsteman som nu tagit ut sjuk— och aktivitetsersättning.

Många hade tillgång till mark genom ägande eller via släkten. Och sättet att leva förutsatte ägande och territorium. Möjligheterna för en somalisk ung man att bli med i ett jaktlag i Strömsund var betydlig mindre än att bli upptagen i Gislaveds volleybollag. Här spelade det större roll vem man var än vad man kunde. Såtillvida var det en återklang av ett mer traditionellt samhälle. Livet i skog och mark var gott och belönande, men band samtidigt folk till primärnäringarna med deras ideal och höll dem kvar i en form av naturahushållning. Entreprenörerna var i jämförelse med Jönköpings län ytterligt få — och så var invandrarna.

Det utrymme som bereddes åt den sjukskrivne såg alltså mycket annorlunda ut i de två regioner som vi undersökte. Men att man under åren blivit beroende av statligt stöd i Norrlands inland och klarade sig på egen hand i det idoga Småland var väl kanske inte mer än väntat. Djupare funderingar väcker det kanske att sjukskrivningar också har en prediktiv förmåga. Den som får en diagnos måste också leva upp till den för att bibehålla sin självrespekt. Det förefaller som om lokaliseringspolitik kunde bedrivas på ett mer humant sätt än att låta folk undersöka på vad sätt de kan vara sjuka för att klara sin försörjning. Bidragen låste paradoxalt nog fast regionen i ett livsmönster som var nedbrytande.

Studien visade också den enorma betydelse som lokal kultur har i ett så till synes centraliserat land som Sverige. Det var samhället man bodde i som satte ramarna för hur frisk man skulle vara och som uppträdde som en aktör i förhållande till staten. Det var samhället som gav sitt medgivande eller fungerade återhållande på om folk skulle gå sjukskrivna.

Betydelsen av det lokala

Men lokal kultur kommer i många olika skepnader. När man ser på skillnaderna mellan de två regionerna i Sverige, påminner det stark om vad statsvetaren Robert Putnam fann i sin banbrytande studie av Italien i boken Den fungerande demokratin (1993), nämligen att det lokala livet är själva förutsättningen för hur människor förhåller sig till så grundläggande dimensioner i ett samhälle som demokrati och förtroende för såväl nästan som för det allmänna.

Han menade alltså att tillit (trust) är något som byggs underifrån, i vardagen. I de industriellt utvecklade norra delarna av Italien, där människor var indragna i föreningsaktiviteter, klubbar och sällskap där utvecklades det som han kom att kalla ett "överbryggande socialt kapital". Det betydde att när de lärt sig att lita på varandra i det lilla, så kom de också att hysa generellt förtroende för folk i det stora. I de svagt utvecklade södra delarna hyste man också ett starkt förtroende för det lokala, men det var fotat mer på en snäv krets av familj och redan etablerade nätverk; kunskapen om det avgränsade territoriet var stor och lokalpatriotismen dominerade. Här formades ett "inbundet socialt kapital" där man såg den egna bygden i kontrast till det större samhället, något som man ansåg sig ha större skäl att misstro än lita på. Där det överbryggande kapitalet var förhärskande visade sig också att folk inte bara var mer tränade i att använda sig av umgängeslivets många växelmynt, att träffas och ta in det nya. De var dessutom mycket friskare och krävde mindre av vården. Motsatsen gällde där det inbundna kapitalet övervägde.

Vår undersökning av ohälsan i Sverige och de många sjukskrivningarna lyfte fram några tydliga likheter. Och de går långt utöver kunskapen om hur livet ser ut i Jämtland eller Småland. Sjukskrivningar kan mycket riktigt läsas som ett varningstecken, men paradoxalt nog för ett fastklamrande vid det som är bestående och ger omedelbar trygghet för dagen.

Det var just avsaknaden av det moderna livets utmaningar och många möjligheter som påverkade sjukskrivningsfrekvensen — inte motsatsen. I sådana områden där man genom näringslivet var djupt indragen i de globala processerna, där man levde av lönearbete och där den kulturella mångfalden var stor och föreningslivet rikt, där var talen för ohälsa också jämförelsevis låga. Hälsan, hoppet och förtroendet grodde i miljöer där förändring och uppbrott var dagens lösen. Omvänt verkade ohälsotalen gå upp i de delar av Sverige där folk var bundna till platsen med släkt och familj, levde ett naturnära liv och slog vakt om det genuina och särpräglade.

Fotnot:
Ohälsotalet är det antal dagar som Försäkringskassan betalar ut olika former av sjukersättning för befolkningen mellan 16 och 64 års ålder.