Reportage:

När välviljan går överstyr

— om vikten av evidensbaserade metoder

Ett annat exempel är rekommendationen under 1980-talet att spädbarn skulle sova på mage eftersom de annars kunde kvävas när det kräktes. Enligt en studie (Invalid health information is potentially lethal. bmj 2001; 322:998) halverades antalet fall av plötsligt spädbarndöd när man ändrade rekommendationerna till ryggsovande.

Förebyggande insatser sparar lidande

Många lyckade förebyggande insatser från samhällets sida har också varit mer vetenskapligt grundade, till exempel det allmänna barnvaccinationsprogrammet och pku-testet (ett blodprov på nyfödda som avslöjar om barnet har fenylketonuri — en sjukdom som utan behandling kan ge svåra hjärnskador).

För staten är det billigare att förebygga ungas ohälsa, än att behandla barnlöshet, depressioner och hjärt- och kärlsjukdomar. Dessutom sparar ett förebyggande arbete en massa lidande.

— Såväl förebyggande insatser som vård måste utvärderas noga innan samhället använder dem. Det är också viktigt att dyra, riktade insatser får avsedd effekt. Ansvariga får inte stirra sig blinda på metoder som har visat sig fungera i utvärderingar. Forskningen pekar bara på vad som genomsnittligt är bäst, men för vissa personer fungerar en metod bättre än för andra, säger Knut Sundell, docent i psykologi och chef för Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (ims) vid Socialstyrelsen.

Studier som ligger till grund för slutsatser om evidens kanske inte heller har inbegripit just den typ av person som söker hjälp, påpekar han. Ett exempel är arabisktalande föräldrar som har problem med ett barn och behöver en föräldrautbildning. Om den bästa utbildningen inte omfattade arabisktalande föräldrar i sin utvärdering, är det inte självklart att utbildningen fungerar för dem. I en evidensbaserad praktik måste därför socialarbetaren väga in annan information. Kan föräldrarna acceptera denna typ av föräldrautbildning? Motsvarar den deras behov? Erbjuds utbildningen på arabiska? Kanske behöver familjen annan hjälp, även om socialarbetaren inte vet om den är lika effektiv.

När ska samhället ingripa?

— Ibland måste samhället ingripa för att ett barn far illa. Det går inte alltid att vänta på att det ska komma evidens. Men ibland bör vi skynda långsamt. Just med motivet att folk har gjort mycket i tron att det skulle hjälpa, men att det faktiskt blev tvärtom.

Knut Sundell anser även att samhället ska ta sig en rejäl funderare innan det beslutar om ingripande på en mer allmän nivå. Han är till exempel tveksam till regeringens satsning på så kallade föräldrautbildningar till alla.

— Jag tycker det är tveksamt, inte minst för att det kommer tas pengar från annan verksamhet som skulle kunna behöva dem bättre, säger Knut Sundell.

Han säger också att det ännu inte finns bevis för att en föräldrautbildning leder till att barn i en annars välfungerande familj mår ännu bättre. Föräldrautbildningar är än så länge bara utvärderade i familjer som har haft problem.

Sven Bremberg, läkare och ansvarig för hälsofrågor som rör barn och ungdom vid Statens folkhälsoinstitut, menar däremot att en allmän, men frivillig, föräldrautbildning ökar chanserna att samhället når familjer innan problemen blir för komplexa. Riktade insatser, menar Sven Bremberg, blir mer stigmatiserande.

— Vid allmänna insatser kommer personer med problem i högre grad än om man har riktade insatser. Barnhälsovården är till exempel frivillig, ändå kommer 99,5 procent dit, säger han.

Båda är dock överens om att antimobbningsprogram i skolan och program som förebygger psykisk ohälsa hos unga är en del av skolans allmänna uppdrag: att erbjuda en bra miljö för uppväxten och förebereda de unga för vuxenlivet.

Samhället ska sträva efter evidensbaserade insatser, men samtidigt kan inte allt vara evidensbaserat. Den generella uppfattningen att barn behöver gå i skolan är, till exempel, ingenting någon kan forska på, menar Sven Bremberg.

— Vi använder skattemedel till skolan eftersom vi uppfattar det som rätt för samhället. Det bygger inte på randomiserade kontrollerade studier utan på att barn har ett egenvärde och en rätt till bästa möjliga uppväxt, säger han.

Både Sven Bremberg och Knut Sundell tycker dock att pedagogiken och undervisningen kunde bygga mer på forskning och mindre på teoretiska modeller om hur barn lär sig.

— Skolforskningen ligger efter när det gäller evidens och evidensbaserad praktik, menar Knut Sundell.

— Skolan växte fram i en postmodernistisk vetenskapssyn som säger att det som är bra i klass 3a i Alingsås kanske inte är bra för alla; att det inte skulle gå att generalisera till andra situationer. Det är en extrem hållning som inte är ovanlig inom pedagogiken. Men nu finns tendenser till ett mer nyanserat förhållningssätt, säger Sven Bremberg.

Det finns internationell forskning om hur barn till exempel lär sig matematik bäst. Knut Sundell och Sven Bremberg efterlyser en myndighet motsvarande Statens beredning för medicinsk utvärdering, sbu, eller Institutet för utveckling av socialt arbete, ims, som har till uppgift att utvärdera forskningen och som kan rekommendera evidensbaserade metoder till lärarna.

Forskare har ett stort ansvar

— Barn som växer upp i fosterhem och på institution behöver bättre hjälp. Det är en grupp som har mångfalt sämre livsprognos än andra. Det handlar om mellan två och tio gånger högre risk för en rad problem. De begår oftare självmord. De löper högre risk att hamna i kriminalitet och i fängelse. De hamnar oftare i skilsmässa och tonårsgraviditeter är kraftigt över-representerade. De har sämre psykiskt hälsa och sämre skolutbildning. När samhället tar över ansvaret för den här gruppen är det skandal att man inte kan ge bättre hjälp. Här har forskare ett stort ansvar att effektutvärdera sociala behandlingsmetoder, säger Knut Sundell.

 Text: Ann Fernholm och Helena Bornholm