Är du normal, lille vän?

- Den svenska barnhälsovården och synen på barns utveckling

Barnavårdscentralerna blev en statlig angelägenhet 1937 då de ersatte de filantropiskt finansierade Mjölkdropparna, vilka sedan inledningen av 1900-talet gett amningsstöd och råd om spädbarnsvård till medellösa mödrar i framför allt storstäderna. Införandet av barnavårdscentraler innebar att samhället tog över ansvaret för nationens barn och i och med detta breddades också verksamheten. Barnavårdscentralerna vände sig till alla barn oavsett klass och bostadsort och efterhand integrerades även de äldre barnen (över ett år) i verksamheten.

Inrättandet av fyraårskontroller

Vad var det för ett samhälle som inrättade fyraårskontrollen och hur kan detta förstås i relation till den gryende välfärdsstatens intresse för barnets utveckling under 1920- och 1930-talen? Vilka barn bedömdes som problematiska i barnavårdscentralernas första skede och vilka barn bedöms som problematiska idag?

Fyraårskontrollen infördes successivt i barnavårdscentralernas basverksamhet från slutet av 1960-talet. Ett av syftena var att få dit även äldre barn. Sedan tidigare hade man en relativt bra kontroll över spädbarnens hälsa, men barn mellan två och sju år föll ur sikte för den förebyggande barnhälsovården och detta var man från barnläkarhåll missnöjd med. Samtidigt med barnläkarnas missnöje höjdes röster från olika handikappföreningar som efterlyste en uppspårande kontroll för att upptäcka handikappade barn på ett tidigt stadium.

Fyraårskontrollen var alltså tänkt att råda bot på den nedgående besökstrenden som BVC-personalen noterat, inte minst när det gällde de äldre förskolebarnen. Av det skälet utformades kontrollen som en bred och i stort sett heltäckande fysisk och psykisk hälsokontroll. Förutom en läkarundersökning, syn- och hörselundersökning, urin- och blodprov samt tandundersökning innehöll fyraårskontrollen när den infördes en ganska omfattande psykisk undersökning. Undersökningen bestod i en intervjuguide som sjuksköterskan hade med sig vid det inledande hembesöket hos familjen. Formuläret berörde frågor om mat, sömn, renlighet, kontakt med andra barn, lek, självständighet, ängslan, aggressivitet, sinnesstämning, tumsugning och tics. Med stöd av intervjuguiden skulle sedan sköterskan göra en enklare form av utvecklingsbedömning där barnet fick visa hur pass väl det kunde rita "gubbe" och räkna klossar. I samband med uppgifterna skulle sköterskan bedöma barnets kontaktförmåga och allmänna beteende vid undersökningen. Därefter graderade sköterskan barnets förmågor enligt kriterierna normalt, liten avvikelse, utredning, tidigare observerad avvikelse och ej medverkat.

Denna enkla variant av psykisk undersökning är också till stora delar den man idag gör i samband med fyraårskontrollerna. Däremot har den ambitiöst utformade intervjuguiden försvunnit.

Under 1970-talet kom fyraårskontrollen att bli en lika självklar del i barnavårdscentralernas verksamhet som tidigare tillväxtmätningar och hälsokontroller varit. Därmed blev fyraårskontrollen också ett nästintill obligatoriskt inslag i barns uppväxt.

Ökat intresse för barnens psykiska utveckling

Denna fokusförskjutning bör ses i ljuset av hur frågor om den mentala hygienen allt tydligare blev en angelägenhet för samhällets välfärdsinstitutioner. Barnavårdscentralernas förmåga att nå ut till en bred allmänhet och dess rykte som en institution för alla och inte bara för de särskilt behövande gjorde den, menade man från barnläkarhåll, särskilt lämpad att föra ut budskap om psykologins betydelse för barns utveckling och mentala välbefinnande.

Idag kan vi konstatera att begreppen med vilka barn särskiljs sedan 1920-talet har blivit allt fler och allt tydligare förankrade i ett (utvecklings)psykologiskt tänkande. Syftet med verksamheten under 1900-talets första årtionden var framför allt att motverka fysisk och social ohälsa. Dagens barnhälsovård är, förutom att förebygga fysisk och psykisk ohälsa, också inriktad på att spåra mentala avvikelser och förseningar i barnens utveckling.

Konsten att rita en huvudfoting

Utvecklingspsykologins inverkan på barnavårdscentralernas syfte och verksamhet har medfört att föräldrarna har blivit ansvariga för barnens utveckling på ett annat sätt än tidigare. Barns utveckling har blivit alltmer av ett pedagogiskt projekt. 1920- och 1930-talens socialpolitiska uppdrag att rädda barnen från ogynnsamma miljöer och lägga livet tillrätta för medborgarna är i viss utsträckning ett uppdrag även för dagens expertis, men det sker med andra mindre auktoritära styrmedel.

Utvecklingskontrollerna beskrivs med nutidens retorik som en metod som i första hand syftar till att få föräldrarna att intressera sig för barnets utveckling. På så sätt har också begreppet kontroll blivit nästintill omöjligt för barnhälsovården att bruka. I 1960-talets barnhälsovårdsdokument förekommer i likhet med 1930-talets dokument krav på mer statlig intervention och mer ansvarstagande från barnläkarnas sida. I det senaste framtidsblickande barnhälsovårdsdokumentet från 1999 talar man i stället om att barnhälsovården bör ändra fokus från upptäckt av avvikelser till ett hälsoperspektiv, vilket innebär en mobilisering av föräldrarnas resurser och en tilltro till deras kompetens.

Den kompetenta föräldern förväntas numer (till skillnad från 1930-talets problemorienterade syn på mödrars förmågor att vårda och fostra barnen på ett korrekt sätt) vara den främsta experten på det egna barnet. Dessutom förväntas föräldrar idag ta ett allt större personligt ansvar för barns hälsa och utveckling. På så vis kan ansvaret för barnen, genom dess förflyttning från välfärdstaten till föräldrarna, sägas ha både decentraliserats och individualiserats.

Vad är normalt?

En parameter som utgjort grund till dessa riskbeskrivningar har varit resultaten från fyraårskontrollen. Att barn, särskilt pojkar med så kallad utländsk bakgrund, som växer upp i storstädernas problembeskrivna förorter har svårare att klara av fyraårskontrollen har flera resultatsammanställningar från fyraårskontrollen visat. Frågan är hur dessa resultat ska tolkas? Om det handlar utvecklingsavvikelser så blir den omedelbara följdfrågan: Avvikelser i relation till vad och vem? Är de barn som i 1920-talets USA utgjorde mall för barns utveckling desamma som dagens barn? Är de barn som på 1960-talet utgjorde försöksgrupp för utformningen av fyraårskontrollen desamma som dagens barn? Eller handlar resultaten från fyraårskontrollerna om någonting helt annat?

Jag menar att de problembeskrivningar som förekommer inom dagens barnhälsovård visar på komplexa sammanhang. De brister i barnens hemmiljö och uppfostran som lyfts fram som avgörande för barnens utveckling säger snarare någonting om vilka normer som kännetecknar den goda barndomen än att det verkligen skulle förekomma brister hos dessa barn och familjer.

Det finns tydliga likheter mellan dagens beskrivningar av "invandrarfamiljernas" sätt att möblera och organisera sina hem och 1930-talets beskrivningar av de fattiga familjernas okunskap om hur man bäst ordnade en barncentrerad och utvecklande hemmiljö. Att ha glasbord eller låta barnen se mycket på TV fungerar som symboler för ett oengagerat föräldraskap och ingår inte i barnhälsovårdens idé om barnets bästa. Beskrivningarna av vad som utmärker den goda barndomen är tydligt normativa på så sätt att den självklara utgångspunkten är den välutbildade västerländska medelklassens idévärld utifrån vilken "de andra" sedan definieras. Ur detta perspektiv kommer alltid vissa grupper att förstås i termer av avvikelse.